Bulletin d'inscription pour "Le 8 ème défi de la Pierre Percée"
le Samedi 25 juin (TONGS Raid et KIDS Raid )
et
Dimanche 26 juin 2011 ( PANTOUFLES et RANGERS )
1 bulletin par équipe
NOM DE L'ÉQUIPE : ......................................... Date : .........
Catégories: H ? F ? Mixte ? Junior ?
Concurrent N° 1 (leader)
Nom :..................................
Prénom :...............................
Adresse : .............................
Ville: ................................
CP :...................................
Tél :..................................
email: ................................
sexe : H ? F ?
Date de naissance :....................
N° de licence :........................
Fédération: ...........................
Concurrent N° 2 (enfant pour Kid Raid)
Nom : .................................
Prénom :...............................
Adresse :..............................
Ville: ................................
CP :...................................
Tél :..................................
email : ...............................
sexe : H ? F ?
Date de naissance :....................
N° de licence :........................
Fédération: ...........................
Choix du défi : Rangers 80 km Pantoufles 40 km TONGS 25kms Kid Raid
Droit d'engagement: 25 € Pantoufles ,50 € pour les Pantoufles, 55 €
pour les Rangers (Par équipe avec plateau repas) -
12 € pour les Kids Raid . Réduction de 2€50 par licencié FFCO.
Chèque à l'ordre de «Défi de la pierre percée» A adresser à Philippe Barbier, La Douitée 14500 Vire.
Contact : tel : 02-31-67-25-70 (le soir) ou mail à barbierphilippe8583@neuf.fr
La confirmation d'inscription sera envoyée au concurrent n°1
Joindre: ? Un certificat médical mentionnant l'absence de contre
indication à la pratique des raids multisports, datant de moins d'un
an,
conformément à l'article 6 de la loi du 23 mars 1999 ou sa
photocopie certifiée conforme par le concurrent.
Ou une copie de licence FFCO ou Raid 2011 (certifié conforme par le concurrent)
Une autorisation parentale pour les mineurs participant au Defi
Pantoufles ou Ado Raid - Les concurrents certifient avoir pris
connaissance
du règlement, d'en respecter les modalités et de posséder
un brevet de natation de 50 m. -
Par ailleurs les 2 concurrents s'engage à autoriser toute exploitation de leur image par les organisateurs.
Signatures : Concurrent 1 Concurrent 2